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医疗机构设置申请书
1、基本情况：
申请人姓名×××，性别×，年龄×岁，医师级别执业医师，职称医师，执业类别：口腔，专业口腔科。
身份证号码：××××××××××××××××××。
选址：××市×××街×××号。拟设机构名称×××牙科诊所，服务方式门诊服务。
2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：
从2001年5月起在×××老年医院口腔科工作，现已辞去该医院工作，自行开办牙科诊所。
3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析。
所选地点周围住宅小区居民、外人人员等1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院和社区卫生服务中心，100米内无社区卫生服务站，只有中医门诊部1家。居民口腔常见病，多发病的.诊疗半径较园。对开展口腔基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家口腔诊所是可行的。
4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响：本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的口腔医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。
5、拟设医疗机构仪器、设备配备情况：
按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备：光。
固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备、氧气瓶、开口器等急救设备等。
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明：资金来源主要自筹，预计投入约8万元，其中固定资产（含房屋及装修）约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。
7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：
设置单位（签章）：××牙科诊所。
申请设置人：×××申请日期：年月日
×××卫生局：
本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称：×××牙科诊所；拟设置医疗机构地址：××××街××号。一、机构选址的依据：
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《×××医疗机构设置条件》的要求，符合×××医疗机构设置规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：
相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。
四、选址建筑面积和使用面积：
建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展口腔诊疗工作的需要。
报告单位（签章）：×××牙科诊所报告人：×××。
报告日期：2011年12月26日
设置医疗机构申请书
尊敬的县卫生局领导：
你们好！
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
签名：
20xx年xx月xx日。
设置医疗机构申请书
1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制，为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。
1、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。
2、拟申办医疗机构的名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中:?拟申请“诊所”“中医诊所”类的，其名称应为:霸州市×××(本人姓名或诊疗科目)诊所;如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。
拟申请“村卫生所”类的，凡承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生所;如岔河集乡李庄村李四卫生所。不承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生室;如岔河集乡李庄村王五卫生室。
申请其他类别医疗机构名称的，由市卫生局另行核准。
3、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写×××乡(镇)×××村(街);在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。
1、根据民法通则有关法人单位的规定，医院(民办医院、社会办医医院)、卫生院具有独立法人资格，院长是医疗机构的法定代表人。
2、根据民法通则有关法人单位的规定，申办的医疗机构是机关、企业、事业单位(如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院)投资兴办的(如医务室、分院、门诊部、分诊部等)，该医疗机构不具有独立的法人资格，不能独立承担民事责任，该机关、企业、事业单位的法定代表人(局长、董事长、校长、院长)是该医疗的法定代表人;3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”，不是独立法人，其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。
4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的，只需填写一份本表;不为同一人的，需分别填写本表，并在本人身份一栏中相应方框内划钩。
5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
6、工作学习简历由小学填写至今。
7、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。
9、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。
复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。
10、本表需由本人签字(按押)，所填写内容的真实性由签字人负责。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2张，其中1张粘贴在登记表右上角贴照片处。
《医疗机构从业人员登记表》填表说明、拟在申办医疗机构的从业的人员每人填写一份。12、工作关系一栏按从业人员与医疗机构的关系在相应方框内划钩。3、工作岗位一栏按从业人员在医疗机构中所从事工作在相应方框内划钩。4、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
5、工作学习简历由小学填写至今。
6、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。
8、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。
1、拟申办医疗机构的名称、地址按照《设置医疗机构申请书》(封面)填表说明中第2、3条规定填写。
2、所有制形式一栏应根据实际情况在相应的方框内划钩。属集体所有制形式的需由出资方出具证明，并由出资方承担相应的法律责任;属合伙的需提供合伙人的合作协议;属其他形式的需另行说明，并提供相应的证明材料。
3、建筑面积、业务用房面积、注册资金、设置床位应如实填写。
4、诊疗科目一栏中由申办人在拟申办科目前的方框内划钩，可以选一个或多个，但必须根据自身的房屋、设备、人员任职资格、业务能力等情况申请，否则即使多选也不予审批。其中:申请“预防保健科”的必须是承担防保任务、具有有效预防接种资格证书的村卫生所;村卫生所、村卫生室一般应申请“全科医疗科”，“全科医疗科”的含义是指向病人提供一般的、简单的、基础性的综合诊疗服务和家庭医疗服务，并不是可以涵盖其他所有科目;拟开展其他专业科目的必须另行明确申请。
拟申请的科目不在登记表内的，按照《医疗机构诊疗科目申报表》中的代码、名称填写在空白栏内。
针对申请科目，由市卫生局根据《医疗机构基本标准》规定的房屋、设备、人员资质等条件予以核准审批。5、医疗机构的房屋设置、面积应符合《医疗机构基本标准》中相应类别医疗机构的规定要求(最少不少于40平米，且三室分开)，并画出平面图贴在医疗机构平面图一栏。
中卫生院长需重点审核医疗机构负责人及从业人员是否为本市范围内市级医院、乡镇卫生院在职人员，对在职人员兼职开业的一律不得审核同意，否则将追究卫生院院长的责任。
2、本表的其他栏目由市卫生局填写。《医疗机构执业登记批准书》填表说明。
贴照片处出生年月文化程度毕业院校及专业。
专业技术职称获得时间执业资格获得时间联系电话家庭住址工作学习简历。
毕业证、专业技术职称证、执业资格证书复印件书依次粘贴在本栏内复印件。
家庭关系姓名性别年龄工作单位职务成员及主要社会关系身份。
证粘贴处复印件资格证。
毕业证、专业技术职称证、执业资格证书等复印件书。
依次粘贴在本栏内复印件。
01.预防保健科02.全科医疗科03.内科。
姓名性别年龄姓名性别年龄从业人员。
服务对象?面向社会?单位内部?其他诊疗科目。
床位张注册资金元批准时间:年月日有效期至年月日批准机关:霸州市卫生局(盖章)。
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申请单位：
申请日期：
息烽县新型农村合作医疗管理中心印制。
填表说明。
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
4、内部管理各项规章制度;。
5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单;。
6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);。
8、房契或租房协议及复印件(医院除外);。
设置医疗机构申请书
尊敬的县卫生局领导：
你们好！
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
此致
敬礼
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
设置医疗机构申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭。
二0一三年十月十六日。
1、申请单位名称：李春亭诊所。
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：4***080054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
地址：仍然在原址。
功能：内科门诊。
任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病服务半径：1公里。
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务时间：早晨7点至晚9点。
诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位。
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人。
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等。
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患。
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元。
12、用房二间，面积25m2x3间=75m2。
二0一三年十月十六日。
医疗机构设置申请书
总论作为可行性研究报告的首要部分，要综合叙述研究报告中各部分的主要问题和研究结论，并对项目的可行与否提出最终建议，为可行性研究的审批提供方便。
(一)项目名称。
(二)项目承办单位。
(三)可行性研究工作承担单位。
北京华经纵横咨询有限公司。
(四)项目可行性研究依据。
本项目可行性研究报告编制依据如下：
1.《中华人民共和国公司法》;。
2.《中华人民共和国行政许可法》;。
3.《国务院关于投资体制改革的决定》国发(2004)20号;。
4.《产业结构调整目录2011版》;。
5.《国民经济和社会发展第十二个五年发展规划》;。
6.《建设项目经济评价方法与参数(第三版)》，国家发展与改革委员会2006。
年审核批准施行;。
7.《投资项目可行性研究指南》，国家发展与改革委员会2002年。
8.企业投资决议;。
9.……;。
10.地方出台的相关投资法律法规等。
(五)项目建设内容、规模、目标。
(六)项目建设地点。
在可行性研究中，对项目的产品销售、原料供应、政策保障、技术方案、资金总额及筹措、项目的财务效益和国民经济、社会效益等重大问题，都应得出明确的结论，主要包括：
(一)项目产品市场前景。
(二)项目原料供应问题。
(三)项目政策保障问题。
(四)项目资金保障问题。
(五)项目组织保障问题。
(六)项目技术保障问题。
(七)项目人力保障问题。
(七)项目风险控制问题。
(八)项目财务效益结论。
(九)项目社会效益结论。
(十)项目可行性综合评价。
三、主要技术经济指标表。
在总论部分中，可将研究报告中各部分的主要技术经济指标汇总，列出主要技术经济指标表，使审批和决策者对项目作全貌了解。
表1技术经济指标汇总表。
序号。
名称。
单位。
数值。
1
项目投入总资金。
万元。
24569.00。
1.1。
固定资产建设投资。
万元。
17198.30。
1.2。
流动资金。
万元。
7370.70。
2
项目总投资。
万元。
19409.51。
2.1。
固定资产建设投资。
万元。
17198.30。
2.2。
铺底流动资金。
万元。
2211.21。
3
年营业收入（正常年份）。
万元。
41767.30。
4
年总成本费用（正常年份）。
万元。
27148.75。
5
年经营成本（正常年份）。
万元。
25060.38。
6
年增值税（正常年份）。
万元。
3177.45。
7
年销售税金及附加（正常年份）。
万元。
317.74。
8
年利润总额（正常年份）。
万元。
14618.56。
9
所得税（正常年份）。
万元。
3654.64。
10。
年税后利润（正常年份）。
万元。
10963.92。
11。
投资利润率。
%
75.32。
12。
投资利税率。
%
86.61。
13。
资本金投资利润率。
%
97.91。
14。
资本金投资利税率。
%
112.97。
15。
销售利润率。
%
56.49。
16。
税后财务内部收益率（全部投资）。
%
20.90。
17。
税前财务内部收益率（全部投资）。
%
31.35。
18。
税后财务净现值fnpv（i=8%）。
万元。
8599.15。
19。
税前财务净现值fnpv（i=8%）。
万元。
11056.05。
20。
税后投资回收期。
年
4.46。
21。
税前投资回收期。
年
3.72。
22。
盈亏平衡点（生产能力利用率）。
%
35.43。
四、存在的问题及建议。
对可行性研究中提出的项目的主要问题进行说明并提出解决的建议。
1.项目总投资来源及投入问题。
项目总投资主要来自项目发起公司自筹资金，按照计划在2012年3月份前完成项目申报审批工作。预计项目总投资资金到位时间在2011年4月底。整个项目建设期内，主要完成项目可研报告编制、项目备案、土建及配套工程、人员招聘及培训、设备签约、设备生产、设备运行及验收等工作。
项目发起公司拟设立专项资金账户用于项目建设用资金的管理工作。对于资金不足部分则以银行贷款、设备融资，合作，租赁等多种方式解决。
2.项目原料供应及使用问题。
项目产品的原料目前在市场上供应充足，可以实现就近采购。项目本着生产优质产品、创造一流品牌的理念，对原材料环节进行严格把关，对原料供应商进行优选，保证生产顺利进行。
3.项目技术先进性问题。
项目生产本着高起点、高标准的准则，拟采购先进技术工艺设备，引进先进生产管理经验，对生产技术员工进行专业化培训，保证生产高效、工艺先进、产品质量达标。
这一部分主要应说明项目发起的背景、投资的必要性、投资理由及项目开展的支撑性条件等等。
(二)国家产业规划或地方产业规划。
我国非常中国医疗机构设置领域的发展，国家和地方在最近几年有关该领域的政策力度明显加强，突出表现在如下几个方面：
(1)稳定国内外市场;。
(2)提高自主创新能力;。
(3)加快实施技术改造;。
(4)淘汰落后产能;。
(5)优化区域布局;。
(6)完善服务体系;。
(7)加快自主品牌建设;。
(8)提升企业竞争实力。
(三)项目发起人以及发起缘由。
……。
(一)……。
(二)……。
(三)……。
(四)……。
(一)经济可行性。
(二)政策可行性。
(三)技术可行性。
本项目建设坚持高起点、高标准方案，为保证工艺先进性，关键设备引进国外厂商，其他辅助设备从国内厂商中优选。该公司始建于1998年，2001年改制为股份有限公司，经过多年的技术改造和生产实践，公司创造出一流的医疗机构设置工艺和先进的管理技术，完全能够按照行业标准进行生产和检测，其新技术方案的引入，将有效保证本项目顺利开展。
(四)模式可行性。
医疗机构设置项目实施由项目发起公司自行组织，引进先进生产设备，土建工程由公司自主组织建设。项目建成后，项目运作由该公司全资注册子公司主导，项目产品面向国内、国际两个市场。目前，国内外市场发展均较为迅速，市场空间放量速度加快，市场需求强劲，可以保证产品有效销售。
(五)组织和人力资源可行性。
市场分析在可行性研究中的`重要地位在于，任何一个项目，其生产规模的确定、技术的选择、投资估算甚至厂址的选择，都必须在对市场需求情况有了充分了解以后才能决定。而且市场分析的结果，还可以决定产品的价格、销售收入，最终影响到项目的盈利性和可行性。在可行性研究报告中，要详细研究当前市场现状，以此作为后期决策的依据。
市场预测是市场调查在时间上和空间上的延续，是利用市场调查所得到的信息资料，根据市场信息资料分析报告的结论，对本项目产品未来市场需求量及相关因素所进行的定量与定性的判断与分析。在可行性研究工作中，市场预测的结论是制订产品方案，确定项目建设规模所必须的依据。
(一)工艺设备选型。
(二)工艺说明。
(三)工艺流程。
(一)营销战略规划。
(二)营销模式。
在商品经济环境中，企业要根据市场情况，制定合格的销售模式，争取扩大市场份额，稳定销售价格，提高产品竞争能力。因此，在可行性研究中，要对市场营销模式进行研究。
1、投资者分成。
2、企业自销。
3、国家部分收购。
4、经销人情况分析。
(三)促销策略。
……。
本项目位于江苏经济开发区，下图为该园区规划：
项目运作立当地，面向国内、国际两个市场，项目建设地交通运输条件优越，目前已形成铁路、公路、航空等立体方式的交通运输网。公路四通八达，境内有3条国道、2条省道，高速公路建设步伐进一步加快，将进一步改善当地的公路运输条件，逐渐优化的交通条件有利于项目产品销售物流环节效率的提升，使得产品能够及时投放到销售目标市场。
文档为doc格式。
定点医疗机构申请书
尊敬的县卫生局领导：
你们好!
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
医疗机构申请书
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
xx卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）____
上级主管部门（章）____
____年____月____日
医疗机构申请书
上级领导：
设置单位（人）：________（章）
________年____月____日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
申请：xxx
时间:20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请！
xxx
20xx年xx月xx日
医疗机构执业申请书
柳林县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
医疗机构申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0xx年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2x3间=75m2
二0xx年十月十六日
医疗机构申请书
尊敬的县卫生局领导：
你们好!
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医20xx年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
签名：
日期：年月日
医疗机构校验申请书
申请单位xx医院盖章。
法定代表人王xx盖章。
(主要负责人)。
登记号：xxxxxxx。
申请日期：
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;。
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);。
8、内部管理各项主要规章制度;。
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
个体医疗机构申请书
xx年-20xx年是实现“十一五”规划的关键之年，对实现和谐社会发展、全面建设小康社会，做好我区全年的医疗工作具有重要意义。本人的个体中医诊所在市卫生局及区卫生局的正确领导和关心支持下，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“邓小平理论旗帜”，坚持以“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医中药的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现具体工作总结如下。
一、加强思想教育，提高服务质量。
在市区卫生局及有关部门的领导下，积极参加各种卫生系统政治思想教育，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“邓小平理论旗帜”，坚持以“三个代表”重要思想为指导。认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。xx年-20xx年救治患者达千人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。
二、加强中医理论学习工作，充分发挥中医服务作用。
自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合。在近40年的医疗工作中，中医强调的是要达到内部肌体功能的自身协调平衡，增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的内因，调解平衡状态，消除疾病，保持健康。本人能够很好运用中医为广大患者服务，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色，治愈患者达数百人。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。
三、加强继续教育工作，严格依法行医。
本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办发，本人定期参加呼伦贝尔市，满洲里市举办的各项培训工作。xx年-20xx年在市医院，防疫站等会议室，学习了肺结核、乙肝，非典，手足口病，爱滋病，鼠疫等传染病的防治管理办法及医药管理质量的报告。培训工作取得了良好效果，诊断治疗水平得到了提高。
xx年月9月13至xx年年9月16日，由区卫生局、区防疫站4人组成的医疗检查小组，对全区个体医疗诊所进行了全面检查，检查中发现的主要问题：一是个体医疗诊所医药处方填写不完善。二是对中医诊所的药品进行质量检查。三是中药饮片质量把关不严。通过检查，有效地促进了中药饮片的管理，和处方填写的不足，使区个体医疗诊所在管理方面及药品质量当中得到了提升。本诊所发现的问题，即时整改，杜绝一切隐患。
本诊所还存在不足，房屋布局不合理，中医和中医药知识的宣传不足，今后在工作中，大力推动传统中医的健康发展，并且为广大患者提供质量好，价低廉的医疗服务，争创合格优秀的个体诊所。