劳动关系认定申请书范文（24篇）

事实劳动关系认定申请书

申请人：

被申请人：

申请事项：

事实和理由：

申请人自20xx年11月份开始在被申请人处从事xx工程施工工作，由被申请人提供食宿并接受其管理。被申请人为规避用工单位所应承担的法律责任，未与申请人签订劳动合同而是在每安排申请人完成一处工程前与申请人签订《工程施工承包合同》，约定由申请人采取单包工的形式承包其xx工程并自行负责施工中发生的安全事故。实际上，申请人并无承包工程的相应资质，也不具备安全生产条件，双方承包关系显然因违反法律规定而无效，而根据劳社部发[20xx]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》第一条之规定，双方事实劳动关系成立。

20xx年7月24日下午6时许，申请人在乘坐电动三轮摩托车往被申请人xx市xx区南山公园前市民广场工地运送施工材料时发生交通事故，致申请人全身多处骨折，事故发生后，被申请人以其与申请人之间不存在劳动关系为由拒绝承担任何责任。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》。《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障，为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

申请人：

时间：

事实劳动关系认定申请书

申请人：

被申请人：

注册号：

住址：

法定代表人：

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

从20××年11月份开始，申请人黄某便来到被申请人××有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程no6标”工作，此工程由××有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘部疼痛、流血3个小时”于20××年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：

1、右尺骨开放性粉粹性骨折；

2、右肘关节脱位；

3、右尺神经断裂；

4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20××年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20××年12月5日出具[2011]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书》“评定黄某的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[2005]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求！

申请人：

时间：

劳动关系确认申请书

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

___年____月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资____元，双方没有签订书面劳动合同。_________年_________月_________日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的.。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

此致

_________年_________月_________日。

劳动关系确认申请书

申请人：

被申请人：

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

此致

敬礼

劳动争议仲裁委员会

申请人：

事实劳动关系认定申请书

申请人：

地址：

被申请人：

地址：

法定代表人：﹒。

联系电话：

仲裁请求：

1、裁令被申请人向申请人给付经济赔偿金元；

3、裁令被申请人立即为申请人办理离职手续，并赔偿申请人的工资损失，损失金额按照每月元的标准从年月日起算计至被申请人为申请人办结离职手续之日止。

事实与理由：

20xx年月日以来直至20xx年月日，申请人一直为被申请人工作，期间双方均签署了书面的劳动合同。其中，2007年月，申请人与被申请人签署了无固定期限劳动合同以及相应的补充协议，合同期自年月日始，该合同规定了申请人的工作时间、工资等事项。

一直以来，申请人严格履行上述劳动合同所规定的义务，并未出现严重违约的情形，而被申请人长期以来一直克扣申请人工资。

20xx年月日，被申请人无正当合法的理由单方解除上述无固定期限劳动合同，且至今尚未为申请人办理解除劳动合同的相关离职手续，违反了劳动合同法等有关法律规定，损害了申请人的合法权益，应依法承担应向申请人支付经济赔偿金等法律责任。鉴于申请人已经累计为被申请人工作四年有余，市2009年度职工月平均工资为元，则经济赔偿金的数额为元；从年月起，被申请人累计克扣、拖欠申请人工资合计为元，应一并给付；另外，被申请人还应赔偿因迟延办理解除劳动合同的相关离职手续给申请人造成的'经济损失。

申请人为维护自身合法权益，特向贵委员会提出劳动仲裁申请，请裁如所请。

申请人：

时间：

事实劳动关系认定申请书

申请人：

被申请人：

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

x年x月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做x，x月工资元，双方没有签订书面劳动合同。x年x月x日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

申请人：

时间：

事实劳动关系认定申请书

申请人：

被申请人：

注册号：

住址：

法定代表人：

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从20xx年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程no6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘zhu部疼痛、流血3个小时”于20xx年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：

1、右尺骨开放性粉粹性骨折;。

2、右肘关节脱位;。

3、右尺神经断裂;。

4、右肘部软组织挫裂伤。

事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20xx年12月5日出具[20xx]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书》“评定黄新的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[20xx]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求!

申请人：

时间：

事实劳动关系认定申请书

申请人:。

被申请人:。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北xx工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张xx叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

申请人：

时间：

确认劳动关系申请书

申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。

被申请人:河北建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩联系电话:。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:。

申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

河北省正定县劳动仲裁委员会。

申请人:潘。

20xx年12月20日。

确认劳动关系申请书

申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。

申请人:会，女，汉族，1920xx年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。

被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。

诉讼请求:。

事实及理由:。

20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

上海市劳动仲裁委员会。

申请人:。

劳动关系确认申请书

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

此致

xxx

20xx年xx月xx日

事实劳动关系认定申请书

申请人:。

申请人:。

被申请人:。

诉讼请求:。

请求确认平与被申请人的劳动关系。

20xx年初，平进入xx建筑装饰材料有限公司xx分公司(又名xx建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔xx装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往xx中山医院xx分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

申请人：

时间：

认定事实劳动关系

劳动关系仲裁申请书

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;。

申请人系被申请人的员工，于______年______月入职，从事木工、支模板工作。______年______月_______日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在______拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的.合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

申请人：_________________。

日期：_________________

劳动关系仲裁申请书

申请人：________________姓名，性别，民族，身份证信息，出生年月日：________________家庭地址：________________联系电话。

单位住所地：________________(原则上以营业执照上登记注册信息为准)。

法定代表人：________________(姓名及职务信息、联系电话)。

请求事项：________________

依法确认与被申请人存在劳动关系

事实与理由：________________

说明在用人单位的工作经过及与请求事项密切相关的事由!在申请书中简要说明法律依据及事实，涉及赔偿具体数额的应注明计算方法及标准。(内容略)为了维护自己的合法权益，特向县劳动争议仲裁委员会提出申请，请予支持。

确定劳动关系仲裁申请书所需材料：________________

一、劳动者身份证复印件：________________

三、劳动者和用人单位劳动合同或者其他的可以证明双方存在劳动关系的证明材料(具体表现为工作证、工作牌、工资存折、考勤表、任免文件、鉴定结论、生效法律文书、员工名册及其他证据)

四、单位法定代表人身份证明及委托代理协议。

五、双方当事人有证人出庭应提前向仲裁庭提出书面申请。

劳动关系仲裁申请书

申请人：xx，男，汉族，19xx年2月5日生，现住，身份证号：。

被申请人：

注册号：

住址：

法定代表人：

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从20xx年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程no6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘部疼痛、流血3个小时”于20xx年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：1、右尺骨开放性粉粹性骨折;2、右肘关节脱位;3右尺神经断裂;4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20xx年12月5日出具[20xx]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书》“评定黄新的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[20xx]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求!

申请人：

时间：

确立劳动关系申请书

申请人：

被申请人：

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元；

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元；

4、裁判被申请人支付赔偿金6480元；

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元；（20xx年4月份加班费）。

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元；

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元；

8、裁判被申请人为申请人补缴20xx年x月x日至20xx年x月份社会保险费；

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

20xx年x月x日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20__年12月25日起至20xx年12月24日止，其中约定试用期为3个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20xx年x月x日提前转为正式工并提升为用服部经理。

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求！

此致

xx劳动仲裁委员会。

申请人：

20xx年x月x日。

劳动关系仲裁申请书

申请人：刘某，男，19**年*月*日出生，无业，汉族，住***************。现暂住************。联系电话:***。

被申请人：某勘察院，住所地：**********。

法定代表人：唐*，该院院长。

请求事项：

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。xxxx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

xxxx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的'后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱：继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

申请人：

xxxx年8月10日。

劳动关系仲裁申请书

申请人：xx，男，汉族，1980年2月5日生，现住，身份证号：。

被申请人：

注册号：

住址：

法定代表人：

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从20xx年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程no6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘zhu部疼痛、流血3个小时”于20xx年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：

1、右尺骨开放性粉粹性骨折;。

2、右肘关节脱位;。

3、右尺神经断裂;。

4、右肘部软组织挫裂伤。

事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20xx年12月5日出具[20xx]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书》“评定黄新的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[20xx]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求!

此致

敬礼！

xx裁委员会。

申请人：xx。

劳动关系如何认定

劳动关系仲裁申请书

被申请人：__________________，住所_______________________，注册号___________________。

请求事项

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日

确认劳动关系申请书

申请人:应，男，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。

申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。

被申请人:筑装饰材料有限公司分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xx镇。

诉讼请求:。

事实及理由:。

20xx年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往中山医院分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

xx市劳动仲裁委员会。

申请人:。

解除劳动关系申请书

有限公司：

根据中华人民共和国劳动合同法第三十七条：(正式录用期内)劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位，可以解除劳动合同。劳动者在试用期内提前三日通知用人单位，可以解除劳动合同之规定，本人特依国家法令与公司管理制度，依程序向公司提交书面申请，请予以批准。

本人同意该申请书一经批准，列为公司档案，不予退还;。

特此申请!

申请人：

所在部门初审意见：

负责人：

总经理复审批复意见：

回执。

先生(小姐)：

特此通知。

有限公司。

劳动关系仲裁申请书

申请人:刘某，男，19xx年____月____日出生，无业，汉族，住。现暂住。联系电话:。

被申请人:某勘察院，住所地:

法定代表人:唐____，该院院长。

请求事项:

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的"包工头"李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是"包工头"李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和"包工头"李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

____委员会

申请人:____

20xx年8月10日